Terapia skojarzona NIPPV z BGF MDI w leczeniu POChP – nowe perspektywy

Czy terapia skojarzona rewolucjonizuje leczenie POChP?

Nowe badanie potwierdza skuteczność terapii skojarzonej w leczeniu zaostrzeń POChP. Retrospektywna analiza porównująca nieinwazyjną wentylację dodatnim ciśnieniem (NIPPV) z kombinacją NIPPV i inhalatora ciśnieniowego zawierającego budezonid/glikopironium/formoterol (BGF MDI) wykazała istotne korzyści kliniczne u pacjentów z ostrym zaostrzeniem przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (AECOPD). Badanie obejmujące 152 pacjentów (74 w grupie terapii skojarzonej i 78 w grupie samego NIPPV) przeprowadzono w jednym ośrodku medycznym – Pierwszym Szpitalu Ludowym w mieście Yongkang w okresie od marca 2023 do marca 2024 roku.

Przewlekła obturacyjna choroba płuc stanowi poważny problem kliniczny, manifestujący się głównie jako dysfunkcja wentylacyjna, często z towarzyszącą dusznością o różnym nasileniu. W okresie zaostrzenia POChP może prowadzić do nasilenia trudności w oddychaniu oraz szybkiej progresji choroby. Bez odpowiednio szybkiej i skutecznej interwencji może rozwinąć się niewydolność oddechowa, istotnie wpływająca na rokowanie. Dlatego wczesne wdrożenie bezpiecznego i efektywnego leczenia zaostrzeń POChP ma kluczowe znaczenie kliniczne.

Standardowe interwencje w POChP obejmują korektę zaburzeń elektrolitowych oraz leczenie przeciwinfekcyjne, co może złagodzić objawy kliniczne, jednak całkowity efekt często nie spełnia oczekiwań klinicznych. Nieinwazyjna wentylacja dodatnim ciśnieniem (NIPPV), powszechnie stosowana w AECOPD jako metoda wentylacji nieinwazyjnej, poprawia komfort pacjenta i zapobiega reakcjom stresowym wywołanym przez wentylację inwazyjną. Jednak efekt terapeutyczny NIPPV jest ograniczony u niektórych pacjentów. BGF MDI, rutynowo stosowany w leczeniu klinicznym POChP, działa poprzez kilka różnych mechanizmów: glikopironium hamuje receptor M3 acetylocholiny, rozszerzając drogi oddechowe; formoterol łagodzi objawy astmatyczne i rozszerza oskrzela, a budezonid wykazuje działanie przeciwzapalne.

Jak zaprojektowano badanie i przeprowadzono interwencję?

W omawianym badaniu pacjenci zostali podzieleni na dwie grupy: grupę otrzymującą samo NIPPV oraz grupę poddaną terapii skojarzonej NIPPV z BGF MDI. Badanie zostało zatwierdzone przez komisję etyczną szpitala (numer: YKSDYRMYYEC2024-LW-KS-021-01, data: 2024-06-28). Do badania włączono pacjentów spełniających kryteria diagnostyczne AECOPD, w wieku powyżej 40 lat, z kompletnymi danymi klinicznymi. Wykluczono pacjentów z ciężką dysfunkcją nerek, wątroby i serca, chorobami nowotworowymi, chorobami zakaźnymi, chorobami układu krwiotwórczego i endokrynologicznego oraz z zapaleniem płuc, astmą oskrzelową i innymi chorobami układu oddechowego.

Przy przyjęciu wszyscy pacjenci otrzymali rutynowe leczenie objawowe, takie jak leki rozszerzające oskrzela, środki przeciwinfekcyjne, glikokortykosteroidy i środki wykrztuśne. Pacjenci w grupie NIPPV otrzymywali samo NIPPV, natomiast grupa skojarzona otrzymywała leczenie BGF MDI przed zastosowaniem NIPPV, a NIPPV było podawane po odpowiednim odkrztuszeniu. NIPPV podawano za pomocą respiratora Weikang Vivion, wybierając wentylację dodatnim ciśnieniem na dwóch poziomach i dostosowując ją do trybu S/T. Początkowe ciśnienie wydechowe ustawiono na 4-5 cmH2O, częstość oddechów na 12-14 razy/min, a ciśnienie wdechowe na 8-10 cmH2O przez 20 minut. Ciśnienie oddechowe dostosowano do 5-6 cmH2O, a ciśnienie wdechowe do 15 cmH2O w zależności od stanu pacjenta i tolerancji, utrzymując saturację krwi tlenem na poziomie 85%-95%. W przypadku BGF MDI, wybrano produkt firmy AstraZeneca Dunkerque Production, Francja. Specyfikacja: 120 dawek na butelkę (każda dawka zawiera 160 μg budezonidu + 7,2 μg glikopironium + 4,8 μg formoterolu fumaranu), dwie dawki na podanie, dwa razy dziennie przez dwa tygodnie.

Przed leczeniem nie zaobserwowano istotnych różnic w poziomach PaCO2, PaO2 i wskaźnika oksygenacji między grupami. Po dwóch tygodniach terapii obie metody interwencji wiązały się ze znaczącym spadkiem powysiłkowego PaCO2, podczas gdy PaO2 i wskaźnik oksygenacji wzrosły w porównaniu z wartościami przed leczeniem. Co istotne, wartości PaCO2 po leczeniu w grupie skojarzonej były znacząco niższe, a wartości PaO2 i wskaźnika oksygenacji wyższe w porównaniu z grupą NIPPV.

Przed leczeniem wyniki testów CAT (COPD Assessment Test), SGRQ (St. George’s Respiratory Questionnaire) i 6MWT (6-minutowy test chodzenia) były porównywalne w obu grupach. Po leczeniu wyniki CAT i SGRQ w obu grupach uległy obniżeniu, a wyniki 6MWT znacząco wzrosły w porównaniu z poziomami przed leczeniem. Kombinacja NIPPV i BGF MDI wiązała się ze znacząco niższymi wynikami CAT i SGRQ oraz wyższymi wynikami 6MWT w porównaniu z samym leczeniem NIPPV. Podobnie, przed leczeniem nie było istotnych różnic w poziomach CRP i IL-6 między grupami. Po leczeniu poziomy CRP i IL-6 w surowicy w obu grupach uległy obniżeniu i były znacząco niższe w grupie skojarzonej niż w grupie NIPPV.

Jakie mechanizmy stoją za poprawą parametrów klinicznych?

Wyniki te są zgodne z wcześniejszymi badaniami, które wykazały, że BGF MDI może skutecznie zwiększać ciśnienie parcjalne tlenu u pacjentów z POChP i poprawiać parametry gazometryczne. Prawdopodobne jest, że NIPPV umożliwia pacjentom z POChP łatwiejsze oddychanie i poprawia funkcję wentylacji poprzez zapewnienie wsparcia oddechowego w postaci wentylacji dodatnim ciśnieniem. Takie wsparcie ostatecznie poprawia stężenie tlenu i CO2 w gazometrii krwi tętniczej, łagodzi kwasicę, zmniejsza duszność i inne objawy oraz redukuje retencję CO2, promując w ten sposób odzyskiwanie funkcji układu oddechowego.

Zaobserwowany efekt jest prawdopodobnie związany głównie ze składnikami BGF MDI. Budezonid ma silne działanie przeciwzapalne, które może zmniejszać uwalnianie aktywnych mediatorów, takich jak histamina, łagodząc w ten sposób stan zapalny dróg oddechowych i zmniejszając objawy, takie jak trudności w oddychaniu. Glikopironium, jako lek antycholinergiczny, może skutecznie zmniejszać napięcie nerwu błędnego, rozszerzać mięśnie gładkie oskrzeli i poprawiać wentylację, a formoterol ma silne i długotrwałe działanie rozszerzające oskrzela, co pomaga zmniejszyć skurcze dróg oddechowych i łagodzić objawy pacjenta.

Badanie Martinez FJ i wsp. wykazało, że BGF MDI może skutecznie zmniejszać śmiertelność pacjentów z POChP. Inne badania potwierdziły, że BGF MDI może skutecznie poprawiać czynność płuc u pacjentów z POChP i wiązało się jedynie z niewielkimi działaniami niepożądanymi, takimi jak zapalenie nosogardzieli, którego częstość występowania wynosi tylko 8,0%. Ponadto, Nigro SC i wsp. wykazali, że pacjenci z POChP leczeni BGF MDI wykazywali lepszą poprawę czynności płuc w porównaniu z pacjentami leczonymi samym budesonidem.

Co mówią markery zapalne i wyniki testów?

Reakcja zapalna odgrywa istotną rolę w rozwoju i progresji POChP, a interakcja między reakcją zapalną a odpornością może sprzyjać postępowi choroby. CRP jest ważnym czułym biomarkerem odzwierciedlającym stopień zapalenia w organizmie. W normalnych warunkach fizjologicznych poziom ekspresji CRP jest niski, jednak dramatycznie wzrasta w przypadku stanu zapalnego. IL-6 również uczestniczy w wielu reakcjach zapalnych i immunologicznych w organizmie, pełniąc różne funkcje i może wchodzić w interakcje z wieloma markerami, pośrednicząc w regulacji immunologicznej.

Wyniki badania potwierdzają, że NIPPV w połączeniu z BGF MDI może skutecznie obniżać poziomy markerów zapalnych u pacjentów z POChP, co jest korzystne dla zmniejszenia reakcji zapalnej. Sugeruje się, że to hamowanie reakcji zapalnej jest mediowane przez połączenie przeciwzapalnego działania budezonidu oraz rozszerzającego oskrzela działania glikopironium i formoterolu. Synergistyczne działanie tych czynników poprawia skurcze dróg oddechowych, zmniejsza wydzielanie śluzu, przywraca normalną funkcję wentylacji i poprawia stan nadmiernego wydzielania śluzu w drogach oddechowych.

Badanie Martinez FJ i wsp., które objęło 8509 pacjentów, wykazało, że w porównaniu z glikopironium/formoterolem fumaranem i budesonidem/formoterolem fumaranem, leczenie budesonidem/glikopironium/formoterolem fumaranem było bardziej skuteczne w poprawie całkowitego wyniku SGRQ u pacjentów z POChP. Wyniki badań Wang C i wsp. również wskazują, że budesonid/glikopironium/formoterol fumaran może zmniejszać częstość zaostrzeń u pacjentów z POChP i ma dobrą tolerancję, co jest zgodne z obserwacjami z omawianego badania.

Jak ocenić ograniczenia i długoterminowe perspektywy?

Badanie to potwierdza, że w porównaniu z samym NIPPV, NIPPV w połączeniu z BGF MDI może osiągnąć lepsze korzyści u pacjentów z AECOPD w krótkim okresie. Uzupełnia to ograniczoną literaturę dotyczącą leczenia pacjentów z AECOPD za pomocą NIPPV w połączeniu z BGF MDI, dostarczając wskazówek dla leczenia klinicznego. Jednak potrzebne są długoterminowe badania obserwacyjne, aby potwierdzić wpływ tej metody leczenia na długoterminową funkcję i jakość życia pacjentów.

Należy jednak zwrócić uwagę na kilka ograniczeń badania. Po pierwsze, jest to jednoośrodkowa analiza retrospektywna z małą liczbą próbek, co może ograniczać uogólnienie wyników. Po drugie, nie przeprowadzono analizy podgrup pacjentów na podstawie ich stanu POChP. Przyszłe badania powinny zweryfikować korzyści z leczenia skojarzonego u pacjentów z AECOPD. Po trzecie, w tym badaniu pacjenci, którzy ukończyli dwutygodniowe leczenie bez zdiagnozowanej progresji choroby, mogli nadal stosować BGF MDI i uznano, że nadal odnoszą korzyści z leczenia badanego na podstawie oceny badacza. Wreszcie, potrzebny jest dłuższy okres obserwacji, aby zweryfikować długoterminowe efekty NIPPV w połączeniu z BGF MDI na funkcję i jakość życia pacjentów z AECOPD.

Podsumowując, w porównaniu z samym NIPPV, połączenie NIPPV i BGF MDI może skutecznie przywrócić oksygenację, poprawić stan funkcjonalny, złagodzić objawy kliniczne i zmniejszyć stopień reakcji zapalnej u pacjentów z POChP. Ta metoda leczenia może być zalecana do stosowania w praktyce klinicznej w celu poprawy stanu pacjentów z POChP.

Podsumowanie

Retrospektywne badanie kliniczne przeprowadzone w Pierwszym Szpitalu Ludowym w Yongkang wykazało istotną przewagę terapii skojarzonej NIPPV z BGF MDI nad monoterapią NIPPV w leczeniu zaostrzeń POChP. W badaniu uczestniczyło 152 pacjentów podzielonych na dwie grupy. Grupa otrzymująca terapię skojarzoną wykazała znaczącą poprawę w zakresie parametrów gazometrycznych krwi, w tym niższe wartości PaCO2 oraz wyższe PaO2 i wskaźnik oksygenacji. Zaobserwowano także lepsze wyniki w testach CAT, SGRQ i 6MWT oraz niższe poziomy markerów zapalnych CRP i IL-6 w porównaniu z grupą stosującą wyłącznie NIPPV. Skuteczność terapii wynika z synergistycznego działania składników BGF MDI: przeciwzapalnego budezonidu, antycholinergicznego glikopironium i rozszerzającego oskrzela formoterolu. Mimo pewnych ograniczeń metodologicznych, wyniki badania sugerują, że terapia skojarzona może stać się preferowaną opcją w leczeniu zaostrzeń POChP.